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신경인성 방광 (neurogenic bladder)

등록일자
2007-12-17

신경인성 방광 (neurogenic bladder)

질환개요

방광은 말초신경에서 중추신경에 이르기까지 몸신경의 감각과 운동신경 및 자율신경계가 조화를 이루어 소변을 저장하고 주기적으로 배출한다. 그러나 손상,신경병, 대사이상 등으로 신경인성 배뇨장애가 생길 수 있으며 방광출구막힘, 하부요로의 염증은 배뇨를 조절하는 신경계를 변화시켜 배뇨장애를 유발한다.

병태생리

신경인성 방광의 분류는 여러가지 방법이 사용되고 있으나 이상적인 분류법은요역동학 검사의 결과를 도출할 수 있어야 하고, 임상증상을 예측할 수 있어야 한며, 신경학적인 병변의 형태와 부위에 근접해야 한다.

  • 엉치신경배뇨중추상부의 병변
    뇌교 상부에서 생기는 병변은 치매, 뇌혈광질환, 다발성 경화증, 종양, 뇌염 및 뇌막염 같은 염증성 병변이다. 이때 대뇌의 엉치신경배뇨반사 억제기능이 소실되므로 비억제성 방광이라고도 하고, 잔뇨가 남지 않기 때문에 경도의 경련성 신경인성 방광이라고도 한다. 대부분 방광 경련, 절박성, 빈뇨, 잔뇨감, 요실금 등이 생긴다.
    외상, 원반탈출증, 혈관병변, 다발경화증, 종양, 척수구멍증, 척수염 또는 의인성 원인 때문에 엉치신경배뇨중추상부에 척수 병변이 있으면 대뇌와 뇌교의 엉치신경배뇨반사 억제기능이 상실되어 반사성 방광 또는 경련성 신경인성 방광이 된다. 방광 경련성의 요실금이 생기고, 이와 함께 배뇨근외요도괄약근협동장애가 나타나 다량의 잔뇨가 남는다. 배뇨근 비대, 높은 방광내압, 방광요관역류 또는 요관폐색도 일어날 수 있다. 시간이 경과함에 따라 이차적으로 신장이 손상된다.
    경추손상이 있는 환자에서 요도카테터를 삽입하거나 방광 또는 직장이 확장되면 교감신경이 과도하게 반응하여 고혈압, 서맥, 발한 등 응급상황이 초래될 수 있다. 이것을 자율신경반사이상이라고 한다.
  • 엉치신경배뇨반사 중추 도는 그 아래 부위병변이 원인인 신경인성 방광
    • 배뇨근 운동신경핵의 손상
      이 경우 부교감 신경이 배뇨근을 수축하지 못하므로 이완성 신경인성 방광 또는 무반사성 신경인성 방광이 된다. 가장 흔한 원인은 외상으로 인한 S2-4 손상이며 그 밖에 소아마비, 대상포진, 디스크, 척수형성이상 등이 있다.
    • 들신경 귀환길의 손상
      당뇨, 척수매독, 악성 빈혈이 있을 때는 배뇨근 운동핵으로 들어가는 들감각신경이 손상된다. 따라서 방광이 팽창된 것을 인지하지 못하므로 배뇨근이 과다팽창해 무긴장에 바져 배뇨를 할 수 없으며 다량의 잔뇨가 남게 된다.
    • 배뇨근 팽창성을 감소시키는 신경손상
      S자 결장암, 자궁암 등 골반내 수술 시 골반신경이 손상되면 무반사성 방광이 된다. 배뇨근 자체의 긴장성으로 방광내압이 유지되어 자율방광이라고도 한다. 시간이 지남에 따라 배뇨근의 섬유화가 일어나 팽창성이 감소해 방광 내압이 상승하며 방광용량이 줄어들고 요실금이 오는 과긴장성 방광이 된다.
주증상
  • 경련성 신경인성 방광
    손상의 부위, 정도, 기간에 좌우되지만 가장 흔한 증상은 불수의 배뇨이며 배뇨근외요도괄약근부조화 ??문에 배뇨 후 잔뇨가 남는다. 환자는 방광이 채워져도 진정한 충만감을 못 느끼지만 방광을 싸고 있는 복막이 당겨지기 때문에 모호한 아랫배 부위 감각을 느낀다. 주된 신경학적 이상은 경직성 마비와 감각이상이다.
  • 경증의 경련성 신경인성 방광
    요실금과 빈뇨가 있으면서 환자는 절박성을 호소하기도 한다. 배뇨근 수축 때 배뇨근 외요도괄약근 부조화는 일어나지 않기 때문에 배뇨 후 잔뇨는 없거나 있더라도 소량이다. 원인은 뇌종양, 파킨슨병, 다발 경화증, 뇌졸증 등 뇌교 상부 병이나 경증의 디스크, 부분적인 척수손상 등 뇌교하부의 손상이 있으나 척수의 뒤와 옆기둥의 손상이 없는 경우이다.
  • 무반사성 신경인성 방광
    방광 말초신경이나 엉치신경 배뇨반사 중추가 직접 손상되면 무반사성신경인성 방광이 발생한다. 원인은 손상, 종양, 척수 매독과 이분척추, 수막척수탈출증 같은 선천성 기형이다. 방광용량이 증가하고 방광내압이 낮으며 불수의 배뇨 수축이 없는 무긴장 또는 저긴장 방광이 되기도 하며, 배뇨근 순응도가 감소하여 방광용량이 작고 방광네압 상승으로 요실금이 오는 과다긴장성 방광이 되기도 한다.
검사 및 진단
  • 경련성 신경인성 방광
    요역동학 검사에서 방광용량이 작고 배뇨시 방광내압이 높으며 방광내압이 상승할 때 외요도 괄약근 압력도 동시에 상승하는 배뇨근 외요도괄약근 부조화를 관찰할 수 있다. 방광내압이 40cmH2O 이상이면 역류나 요관폐색이 올 수 있다. 방광요도내시경 검사에서 방광벽의 육주 형성을 관찰할 수 있다. 높은 방광내압으로 인하여 합병증이 쉽게 발생하므로 배설성 요로조영술을 주기적으로 촬영해야 한다.
  • 경증의 경련성 신경인성 방광
    요역동학 검사에서 방광 용량은 감소되어 있으며 배뇨근 수축이 억제되지 않으며 동시에 외요도 괄약근 압력이 감소되어 요실금이 생기지만 배뇨근 외요도괄약근 부조화는 없으므로 배뇨 후 잔뇨는 없다. 방광 내압이 그다지 높지 않기 때문에 상부 및 하부 요로의 변화는 미약하다.
  • 무반사성 신경인성 방광
    사지의 반사와 망울해면체근반사는 감소되거나 소실되며 감각도 감소 또는 소실된다. 복부 가슴 촬영으로 허리뼈 골절, 이분척추 여부를 확인한다. 배설성 요로조영술로 수신증, 요관폐색, 신우신염으로 인한 신반흔 여부를 조사하여야 하며 방광 조영술로 방광요관역류 여부와 소변 저장기에 방광목이 열리는지 여부를 확인한다. 초음파로도 유사한 변화를 관찰할 수 있다.
치료

소아에서 가장 문제가 되는 형태의 신경인성 방광은 이분척추에 의한 신경인성 방광이다. 이분척추는 척추뼈고리가 불완전하게 형성된 병으로 척추 결손은 생후에 발견하자마자 교정해야 한다. 염증 때문에 흉터가 생기면 말총이 흉터조직에 유착되고 당겨져 결박척수증후군이 발생한다.

  • 보존적 치료
    청결 간헐도뇨법이 가장 좋은 치료법으로 도뇨 간격을 수분 섭취량에 따라 결정되며 일반적으로 3-6시간 간격으로 4-6회 시행한다. 방광의 경련과 요실금을 막기 위해 항콜린제재를 병용할 수도 있다.
  • 수술적 치료
    방광이 경련성이고 용량이 감소된 경우에는 수술적 치료도 고려한다. 엉치 신경절 차단은 경련성 방광의 치료에는 도움이 되지만 섬유화되어 순응도가 떨어진 방광에는 도움이 안된다. 방광용량이 감소되어 있고 순응도가 낮으며 수축력이 떨어져 있다면 방광확대술을 한 후 간헐도뇨를 실시하는 것이 가장 좋은 치료법이다.
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