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만성 신부전의 증상

등록일자
2013-10-17

만성 신부전의 증상 및 합병증

혈액학적 이상

빈혈: 빈혈은 거의 대부분의 말기신부전증 환자에서 나타나는 일반적인 현상입니다.

  • 빈혈의 원인
    • 신장 기능이 정상인의 15% 이하로 떨어지게 되면, 신장에서 생산되는 조혈호르몬인 에리스로포이에틴이 결핍되어 골수에서의 적혈구 생성을 감소시키는데 이것이 빈혈의 원인 중 가장 중요합니다.
    • 또한 만성 신부전에서 빈혈이 생기는 다른 요인들로는 요독증으로 인해 적혈구의 수명이 정상인 보다 짧아지고, 적혈구가 쉽게 깨지며, 부갑상선 호르몬이 증가되어 골수가 섬유화 되는 현상, 그리고 위장관을 통한 출혈, 철분결핍 등을 들 수가 있습니다.
  • 빈혈의 증상
    • 만성 신부전 환자는 빈혈의 여러 증상을 호소하게 되는데, 그 대표적인 증상으로는 에너지 부족으로 인해 피로감, 전신쇠약을 쉽게 느끼고 운동을 조금만 해도 몹시 힘들어 하며, 호흡곤란을 느끼는 것입니다.
    • 또한, 낮에 계속 졸리움을 느끼지만, 밤에 숙면을 취하지 못하고, 추위를 잘 견디지 못합니다. 이러한 여러 증상으로 인해 만성신부전 환자는 일상적인 사회 생활을 정상적으로 하는데 심각한 장애를 느낍니다.
    • 특히, 만성 신부전에서의 빈혈이 치료되지 못하고 장기간 지속되면, 좌심실 비대증을 일으켜 심부전을 초래 합니다. 좌심실 비대증과 심부전은 투석환자의 중요한 심혈관계 합병증으로 사망까지 초래 할 수 있어 투석을 시작하기 전에 빈혈을 교정하는 것은 매우 중요합니다.
    • 따라서 최근에는 빈혈이 꼭 치료되어야 할 합병증으로 인식되고 있으며, 전 세계적으로 효과적인 빈혈 치료에 관심을 보이고 있습니다.
  • 빈혈의 예방 및 치료
    • 헤마토크릿(적혈구 용적률) 수치를 33 -36 % 로 유지시키고, 영양섭취를 잘해야 합니다. 헤마토크릿 수치가 33 % 이하일 때 합성에리스로포이에틴 (에포카인, 리코몬, 아라네스프, 이프렉스 등)을 정기적으로 맞는 것이 도움이 되며, 헤마토크릿 수치가 심하게 떨어졌을 경우 수혈을 받을 수도 있습니다.
혈액응고 장애

만성 신부전에서는 혈액응고 장애가 동반될 수 있는데, 그 증상들로는 피하출혈, 잇몸출혈, 코피, 장출혈 등을 들 수 있습니다. 이와 같은 혈액응고 장애는 투석이나 신장이식 같은 적절한 치료를 하지 않은 환자들에서 종종 볼 수 있으나 적절한 치료를 받은 환자에서는 매우 드물게 나타납니다. 혈액응고 장애는 혈소판 수의 감소보다는 혈소판 기능의 결함에 의한 것입니다.

고혈압
  • 고혈압과 신장의 관계
    • 신장은 우리 몸에 섭취된 수분과 염분을 일정하게 유지하며 배설하는 기능이 있습니다. 신장기능이 감소되면 체내에 염분이 축적되어 고혈압과 부종이 발생하게 됩니다. 고혈압은 만성 신부전 환자에서 나타나는 공통적 증상이며, 또한 지속적인 본태성 고혈압은 만성 신부전을 유발하는 주요 원인질환 입니다.
    • 또한 나이가 들면 고혈압의 발생이 증가하는데 이는 노화에 따라 감소되는 신장의 기능과 밀접한 관계가 있습니다. 그 외에 병든 신장에서 레닌이라는 호르몬의 생성 증가로 혈관이 수축되어 혈관저항이 증가되기 때문입니다.
    • 고혈압은 적절히 치료하지 않으면 신장질환, 뇌출혈, 뇌경색, 심장질환, 망막질환, 말초혈관질환 등 여러 합병증을 유발하고 특히 만성 신부전을 유발하여 말기신부전에도 이를 수 있습니다. 만성 신부전에서 고혈압의 조절은 대단히 중요하며 단순히 염분 섭취의 제한뿐만 아니라, 이뇨제와 혈압 강하제 투여가 필요할 때가 많습니다.
  • 소금을 많이 섭취하면 왜 혈압이 오르나요?
    • 소금은 근육을 수축시키는 효과가 있어 혈관벽의 근육이 수축하여 혈액이 지나가는 길이 좁아지고 딱딱해집니다. 소금은 체내의 수분을 증가시켜서 몸 안의 혈액량을 늘리게 됩니다. 늘어난 혈액량은 혈관에 미치는 압력을 증가시켜서 혈압을 올리게 됩니다.
혈액투석 치료와 고혈압

혈액투석 치료를 받는 환자에서의 고혈압은 수분과 염분의 축적과 관계가 많으므로 적절한“건체중”설정이 중요합니다. 그리고 건체중이 결정 되었으면 투석간의 체중증가가 1.5 - 2.0 kg이상이 되지 않게 주의 하여야 합니다.

또한 염분섭취는 하루 5g 이하로 제한해야 합니다. 잘 조절이 되지 않는 고혈압은 주치의와 상의하여 적절한 항 고혈압제를 복용하는 것이 중요 합니다.

건체중

건체중이란 혈압이 떨어지지 않고 근육경련이 일어나지 않는 상태로 몸 속에 축적되었던 필요 없는 수분이 거의 또는 모두 제거된 투석 후의 목표 체중치를 의미합니다. 건체중을 너무 높게 설정하면 투석 후에 수분이 과다한 상태가 되어 투석이 끝난 후에 수분을 조금만 섭취해도 부종이나 폐 울혈이 생기게 되며, 이로 인해 호흡곤란이 초래될 수 있습니다.

그러나, 건체중을 너무 낮게 설정하면 투석 후반부 혹은 끝난 후에 저혈압이 생기고 근 경련이 오거나 어지러움을 느끼게 됩니다. 건체중은 흉부 X-선 촬영 후 주치의와 상의하여 결정합니다.

심폐합병증

심혈관계 합병증은 투석을 받고 있는 환자들의 사망 원인들 중 가장 중요한 부분을 차지하며, 고혈압이 심혈관계 합병증을 진행시키는 가장 중요한 위험 인자입니다.만성 요독증의 심폐 합병증들로는 수분축적에 의한 울혈성 심부전 및 폐부종으로 호흡곤란을 보일 수 있습니다.

폐부종의 초기 증세로 가슴이 답답하고 잔기침이 나며 미열 등이 나타날 수 있으므로 마치 감기증세로 착각하여 치료 시기를 놓치는 경우가 종종 있습니다. 이 경우 혈압이 오르고 체중이 동시에 증가되므로 즉시 신장내과 주치의의 진찰을 받도록 하십시오. 그 외의 합병증으로 심장 및 폐 실질에 전이성 석회화가 생길 수 있고 장막 염, 심낭염, 늑막삼출, 부정맥 등이 올 수도 있습니다.

  • 호흡곤란
    • 투석전의 호흡곤란은 폐울혈이나 빈혈의 증상일 수 있으며 투석을 함으로써 점차 사라지며 산소공급을 해주면 더 효과적 일수 있습니다. 집에서 호흡곤란이 오면 더 이상의 수분섭취는 금해야 하며 신장센터에 연락하고 오셔야 합니다.야간이나 일요일에는 응급실로 오십시오.
위장관계 합병증

만성 신부전에서 위장관 증상들은 신기능이 정상의 10% 이하로 감소될 때까지는 나타나지 않는 경우가 많습니다. 식욕 부진, 오심, 구토가 초기 증상이며 오심과 구토는 이른 아침에 심합니다.

위장관 출혈은 만성 신부전에서 흔히 보이며, 이는 위에서 직장까지 어디에서나 일어날 수 있습니다. 점막 궤양은 진행된 요독증에서 관찰되며 요독성 구내염,위십이지장염, 소화성 궤양 등이 발생할 수 있습니다.

다른 위장관계 합병증들로는 대장염, 장폐색증, 이하선염, 복수, 췌장염 등이 있습니다. 이러한 합병증들은 투석치료로 호전되는 경우가 많습니다.

신경 및 근육 합병증

중추신경계와 말초신경계가 모두 침범될 수 있으며, 말초신경 장애는 진행된 말기 신부전에서 볼 수 있습니다. 신경전도 시간이 특징적으로 지연되며 말초 신경장애, 수면장애, 경련, 정신 장애 등이 일어날 수 있습니다.

요독증에서 대개 뇌파의 이상이 있는데, 일반적으로 뇌파의 속도가 저하되며 이는 뇌실질의 칼슘이온 증가에 기인합니다. 자율신경계 합병증으로 발기부전(남성), 발한 장애, 투석 시 저혈압을 들 수 있습니다. 말초 신경 장애의 초기 증상으로 발이 화끈거리거나 통증이 있을 수 있으며 감각소실이 뒤따를 수 있습니다.

근위부 근육 약화와 근육 불안정이 말기 신부전의 특징입니다. 근육 약화는 비타민 D3 활성화 장애와 관계 있으며, 근육 불안정은 세포와 체액 구성 성분들의 변화에 의해서 생깁니다.

감염과 면역 이상

감염은 만성 신부전에서뿐만 아니라 급성 신부전에서도 사망의 흔한 원인입니다. 요독증 환자는 세포성 면역기능과 체액성 면역기능이 동시에 저하되어 있으므로 정상인보다 감염의 기회가 많습니다. 이외에도 영양실조, 늑막삼출액 증가,복수, 가려움증에 의해서도 전신 감염의 기회는 증가됩니다.

단기 또는 장기 투석을 위하여 사용하는 도관이나 동정맥루를 통한 감염으로 인해 패혈증이 발생할 수도 있습니다.빈번한 수혈이나 주사에 의해 B형 간염 또는 C형 간염의 발생빈도가 높습니다.B형 간염이나 독감 등의 예방접종 시 항체 형성이 정상인에 비해 잘 생기지 않을 수 있으므로 예방접종의 양이나 횟수를 늘리는 것이 좋습니다.

신성골이영양증

만성신부전에서 여러 종류의 골격계 장애가 동반될 수 있는데 이를 신성골이영양증이라 칭합니다.골이영양증은 골연화증(뼈가 연해지는 현상), 섬유성 골염(골수가 섬유화 되는 현상), 골조송증(골다공증), 골 경화증 모두를 총칭해서 사용한 말입니다. 어린이에서는 발육지연이 생기며, 모든 연령에서 피부 소양증, 골절, 뼈의 통증과 연조직에 전이성 석회화가 나타날 수 있습니다.

만성 신부전에서는 신장에서의 인산염 배설 장애로 혈청 인산치가 증가하며 이로 인해 혈청 칼슘치는 감소하게 됩니다. 혈청 칼슘치가 떨어지면 부갑상선이 자극되어 부갑상선 호르몬의 분비가 촉진됩니다.부갑상선 호르몬은 혈청 칼슘치를 정상화하기 위해 2차적으로 뼈에 있는 칼슘을 빼내게 됨으로 결국 뼈가 약해지게 됩니다. 또한 만성 신부전에서는 비타민D3의 활성화가 안되어 장관에서 칼슘 흡수가 저하되고, 뼈에서는 무기질 침착이 안되므로 이로 인해 골연화증이 일어납니다.

증세는 수년간 서서히 나타나며, 결국에는 뼈와 관절에 통증이 오고 부러지기 쉽고 근육조직이나 심장 등에 영향을 줄 수 있습니다.그 외에 만성 신부전에서 흔히 합병되는 대사성 산증도 뼈를 약하게 합니다.

  • 예방 및 고인산혈증 치료는?
    • 혈액투석 환자의 혈청인의 허용치는 3.5-5.5 mg/dl (칼슘은 8.4-9.5 mg/dl)입니다. 또한 인은 투석으로 완전히 제거되지 않으므로, 인수치가 높을 경우•인의 섭취를 줄입니다. (주로 고기와 유제품에 많습니다.)
    • 인결합제를 복용합니다.(인결합제는 음식 내에 포함된 인과 결합해 대변으로 배설됩니다.)
  • 칼슘섭취
    • 투석환자는 비타민D 결핍과 비타민D의 효과에 저항이 있기 때문에 식이에서 칼슘을 더 많이 섭취해야 합니다. 신장환자의 식사는 칼슘이 풍부하지만 인도 많이 포함되어 있는 유제품을 제한하게 되므로 칼슘이 낮은 경향이 있습니다.따라서 칼슘균형을 맞추기 위해서 비타민D와 칼슘약제의 보충이 필요합니다. 칼슘약제를 인결합제가 아닌 칼슘 보충제로 사용할 경우는 복용시간을 식사시간과 되도록 멀게 합니다.비타민D는 장에서 칼슘흡수를 증가시키는 역할을 하는데 비타민D 합성제로칼시트롤(로칼트롤)이란 약이 있습니다.
영양과 대사 장애

만성 요독증에서 발생하는 심한 단백질 결핍 및 영양 장애는 최근 조기 혈액투석 치료에 의해 과거보다 많이 감소되었지만 아직도 흔하게 발생합니다.단백질 결핍 및 영양 장애의 주원인은 단백질과 열량을 충분히 섭취하지 못하는데 있습니다. 그 외에도 신기능 부전 그 자체에 의하여 단백질 생성 과정이 차단되는 것과 심한 단백뇨의 발생도 중요한 요인이 됩니다.

만성 요독증에서는 고혈당이 생길 수도 있고 저혈당이 생길 수도 있습니다. 혈당증가의 원인들로는 말초조직에서 인슐린의 작용 효과가 감소하고, 체내에서 포도당 합성이 증가되며, 간으로부터 포도당의 방출이 증가되기 때문입니다.

한편, 만성 요독증에서는 신부전의 정도가 진행될수록 신장에서 인슐린이 제거되지 않아, 혈중 인슐린 농도가 증가하므로 저혈당이 생길 수도 있습니다.

다시 말해 만성 신부전에서 고혈당과 저혈당의 상이한 두가지 현상이 공존하는 이유로는 첫째, 말초에서 인슐린 저항성에 의한 고혈당증, 둘째, 신장에서의 인슐린 제거 감소에 의한 저혈당증 때문입니다.

따라서 인슐린으로 치료 받던 당뇨병환자에서 만성 신부전이 병발한 경우 인슐린 투여량을 필히 재조정하여야 합니다. 요독증 환자에서 혈청 중성지방과 지방단백질 치는 증가되어 있으나, 콜레스테롤 치는 정상인 경우가 많습니다.

만성 신부전에서는 위에 언급한 탄수화물과 지질대사 장애가 동맥경화증 유발에 깊이 관여할 것으로 생각됩니다.

내분비 장애

만성 요독증에서 나타나는 체내 호르몬의 변화들을 요약하면 다음과 같습니다.

  • 조혈 호르몬인 에리스로포이에틴 생성이 감소되어 빈혈이 야기됩니다.
  • 레닌 생성이 증가되어 고혈압이 유발됩니다.
  • 신장 내에서 비타민 D3의 활성화가 되지 않아 장내 칼슘의 흡수와 뼈에서 칼슘의 유리가 저하되어 저칼슘혈증이 유발됩니다.
  • 저칼슘혈증을 조절하기 위하여 부갑상선 호르몬이 증가되어 감소된 혈청 칼슘치를 정상으로 유지하려고 하나, 증가된 부갑상선 호르몬은 빈혈, 신경염,심근염 등의 여러가지 요독 증세를 증가시킵니다.
  • 혈청 인슐린 농도가 증가될 수 있으며, 아울러 그 작용에 대한 말초 조직의 내성으로 저 혈당과 고혈당이 다같이 잘 생길 수 있습니다.
  • 성 호르몬 분비 및 작용의 불량으로 여자에서 월경불순, 불임, 남자에서는 발기불능, 정자 수의 감소, 여성형 유방 등을 볼 수 있습니다.
소양증(가려움증)

소양증 즉, 가려움증은 투석환자 대부분이 경험합니다. 원인은 뚜렷하지 않으나 보통 혈중 요 독소나 높은 인 수치로 인한 경우가 많습니다.

소양증을 완화시키기 위한 방법에는

  • 피부연고, 로션 등으로 피부건조를 막고, 부분목욕으로 피부를 시원하게 해 줍니다.(목욕 시 때수건으로 밀지 마세요)
  • 인수치가 높을 경우 인 섭취를 줄이고, 인결합제를 복용합니다.
  • 항히스타민제제를 복용합니다.
  • 심할 경우 광선치료(자외선)를 합니다.
우울증

우울증이란 어떤 것에도 더 이상 즐거움을 느끼지 못하는 마음의 상태를 말합니다. 우울증은 인생에서 아주 심각한 사건을 겪거나, 사망 또는 이혼 후에 흔하게 나타납니다.

당신이 만성 신부전이란 사실을 알았을 때. 전문가들은 투석환자 3-4명 중에 한명 꼴로 우울증을 느낀다고 말합니다.

우울증은 단지 슬픔을 느끼는 상태만은 아닙니다. 몇 주 동안 희망도 없고 무력감을 느끼면 아마도 우울증일 수 있습니다. 평소보다 더 많이, 혹은 더 적게 자거나 먹는 경우, 투석을 빼먹는 경우 역시 우울증의 시작일 수 있습니다. 그렇지만 우울증은 예방될 수 있고 항상 치료할 수 있습니다.

당신의 신장이 더 이상 기능을 못한다는 것을 알았을 때 화가 나고 두렵고 슬픔을 느끼는 것은 정상입니다. 의사나 간호사가 질문에 대답해 주고 사회사업가가 어려운 시간을 도와 줄 수 있습니다. 여러분에게는 배우고 적응해야 할 변화가 많습니다. 질문할 사항을 적어서 대답을 얻고 걱정을 줄입니다. 신부전에 적응하면서 기분이 자주 바뀌게 됩니다. 이것은 정상입니다.

새로운 방식에 익숙해진 후 답을 구하면 좀 기분이 나아지기 시작합니다. 투석 스케쥴이나 새로운 식이요법 등에 적응하기 어렵지만, 시간이 지나면 일상의 한 부분으로 느끼기 시작합니다.

절망감을 느끼고, 죽고 싶은 마음이 들면 의사나 사회복지사에게 의논하세요.
도움이 되는 여러 가지의 처방이 있습니다.

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