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위암의 외과적 수술

등록일자
2014-04-09

위암의 외과적 수술

위암은 전 세계 적으로도 네 번째로 흔한 암이며 암에 의한 사망원인 중 두 번째를 차지하는, 흔하면서도 사망률이 높은 암입니다. 모든 암 치료는 크게 수술, 항암화학요법, 그리고 방사선치료법이 있습니다. 이 중 위암에서는 수술이 완치를 기대할 수 있는 유일한 방법입니다. 또한 한 번 위암 수술을 받은 경우 재수술을 하는 것은 쉽지 않기 때문에 처음 진단 시 제대로 수술을 받는 것이 위암의 치료에 매우 중요합니다. 


지난 수 십 년에 걸쳐서 수술 기법과 기구, 마취, 항생제, 고 영양요법, 그리고 수술 전 후 관리 등 여러 분야가 지속적으로 발달해 왔고, 많은 부분이 표준화가 된 상태입니다. 따라서 위암 수술 후 합병증 및 사망률이 현저하게 감소하였고, 이에 따라 위암 환자의 생존률이 향상되었습니다. 위암 수술은 모든 암을 제거하는 근치적 절제를 기본으로 하고 있으며, 특히 D2 림프절 절제라고 하는 수술 법이 전 세계 적으로 권장되고 있습니다.

 

D2 림프절 절제술은 수술의 난이도가 높아 아직도 서양에서는 보편화 되지 못하고 일부 특정 병원 들에서만 시행되고 있으며, 높은 수술 후 합병증과 수술 관련 사망률이 보고되고 있습니다 (수술 관련 합병증 40%, 수술 관련 사망률 10%). 하지만 세브란스병원 위암클리닉은 오래 전부터 D2 림프절 절제술을 시행해 왔으며, 이미 표준화된 수술 방법으로 자리 잡혀 있습니다. (수술 관련 합병증 10%, 수술 관련 사망률 1% 미만)
 최근 모든 의학 분야의 화두가 맞춤형 치료 (personalized therapy) 입니다.

 

이는 위암 수술에서도 마찬가지인데, 환자 개개인의 특성 (암의 진행 정도 및 전신상태 등)에 따라 수술 방법 및 범위를 다르게 적용하고 있습니다. 또한 우리 연세암병원 위암센터는 연구와 실험의 결과에 기초한 근거중심의학 (evidence based medicine)을 실천하고 있습니다. 이제부터 위암의 외과적 수술 치료에 대해서 자세히 알아 보겠습니다. 

  

위암 수술의 목적, 기본 요건 및 수술 전 고려 사항

위암을 수술 하는 목적은 몸 안의 암을 완전히 제거하는데 있습니다.

 

위암 수술을 잘 했다는 것을 “근치적 절제”라고 표현 하는데, 이는 1) 위에 있는 암을 완전히 제거 하였고, 2) 잘라낸 위의 절단면에 암세포가 없으며 (잘라낸 위의 절단면에 암세포가 있다면, 남아있는 위에도 암세포가 남아있을 수 있습니다.), 3) 위암이 퍼져있을 가능성이 있는 림프절을 표준 술식에 맞게 모두 제거하며, 4) 위의 과정이 한 번에 이루어져 잘라낸 조직들이 한 덩어리로 나와야 함 (한 덩어리로 나오지 않고 중간에 잘리는 부분이 있으면 잘린 부분에서 암세포가 터져 나와 배 안을 오염 시킬 가능성이 있습니다.) 을 의미 합니다. 위암 환자의 예후를 증진 시키기 위해서는 이러한 근치적 절제가 필수적 입니다.

 
위암 수술의 기본 요건은 첫 번째, 환자의 안전이고 둘째로는 근치적 (암의 완전 제거) 이면서 종양 수술의 원칙을 잘 지킴에 있고, 세 번째로는 수술 후 신체적 기능을 잘 보존하고 유지하여 삶의 질을 유지 및 향상 시키는데 있습니다. 암의 완전 제거에만 초점을 맞춘다면, 극단적인 예로, 몸 안에 있는 모든 장기를 제거해 버리면 몸 안에 남은 암이 하나도 없게 할 수 있습니다.

 

하지만 이렇게 되면 수술이 끝나고 생존할 수 없게 됩니다. 암의 완전 제거를 위해서 수술 범위를 지나치게 확대하다 보면 그에 따라 수술 관련 합병증이 증가하게 되고, 수술 후 회복하지 못하고 사망에 이르는 경우까지 발생할 가능성이 높아지게 됩니다. 반면에 너무 환자의 안전에만 치우쳐 수술을 조금만 하게 되면, 수술 자체는 안전할 수는 있지만 향 후 암이 쉽게 재발하고 이에 따라 결국 생존률이 떨어지게 될 수 있습니다.

 

하지만 환자가 너무 고령이어서 남은 기대 수명이 수술을 해서 얻을 수 있는 기대 생존 기간보다 짧거나, 다른 심각한 질병을 가지고 있어서 (심근경색 등) 수술 후 심각한 합병증의 가능성이 높은 경우에는 수술 범위를 축소 하거나 수술이 아닌 다른 치료 방법을 모색하기도 합니다.

 

따라서 수술 여부와 수술 범위 등을 여러 가지 상황을 고려한 다음 결정 하게 됩니다. 수술 전에 암의 위치와 눈으로 봤을 때 및 현미경으로 봤을 때의 유형 (육안형 및 조직학적 유형), 위암의 진행 정도, 다른 장기로의 전이 여부, 환자가 다른 질환을 가지고 있는지 유무와 그 심각한 정도, 환자의 나이와 전신 상태, 수술자의 경험과 능력, 예상 수술 시간, 수술에 필요한 마취 및 수술 팀의 능력, 수술 전 후 환자 관리를 할 수 있는 위암 클리닉 팀의 경험과 능력 등을 전체적으로 잘 고려하여 가장 합리적이고 적절한 수술을 결정 시행하게 됩니다.

위암의 치료방침

위암의 치료 방침은 앞에서 얘기한 완전 제거에 있습니다.

 

하지만, 조기 위암의 경우 수술 후 치료성적이 매우 좋기 때문에 수술 범위를 줄이고 기능을 유지하는 방법에 대해서 관심이 증가하여 여러가지 다른 축소 수술 방법들이 연구 및 시행 되고 있습니다.

 

진행성 위암에서도, 예전에는 수술 범위를 많이 확대하기만 했지만 환자의 생존에 영향을 주지 않는다는 것이 알려지면서, 이제는 정해진 표준화된 술식 (D2 림프절 절제술)을 시행하고, 암이 직접적으로 퍼져있지 않다면 가능한 다른 장기의 동반절제 (췌장 꼬리 부분 및 비장 절제)는 하지 않는 것이 최근 치료 방침입니다. 암의 진행 정도에 따라서 치료 방침에 약간의 차이가 있기 때문에 각각에 대해서 자세히 알아 보도록 하겠습니다.

  • 시술 조기 위암
    위의 장 벽은 총 다섯 개의 층으로 이루어져 있는 것으로 알려져 있습니다. 이들 중 위의 가장 안쪽 층인 점막층과 그 다음인 점막하층에까지만 위암이 국한된 경우를 조기 위암 이라고 합니다. 


    조기 위암인 경우 우리나라와 일본과 같이 위암의 수술이 잘 정립된 국가에서는 수술 후 5년 생존률이 90%를 넘습니다. 이렇게 조기 위암의 생존률이 높은 이유는 조기 위암의 경우 암이 위에만 국한되어 있고, 아직 림프절이나 다른 장기로 퍼져 있지 않은 경우가 많기 때문으로 생각 됩니다. 이렇게 높은 조기 위암의 생존률은 과거 암 수술 후 환자의 생존에만 치우쳐져 있던 의료계의 관심을 수술 후 삶의 질 향상으로 옮겨 가게 했습니다. 


    이에 따라 여러 연구들을 통해 어떠한 특정한 조건을 만족하는 조기 위암인 경우에는 림프절이나 다른 장기로 암이 진행 되었을 가능성이 매우 낮아 내시경으로 암 부분만 깨끗하게 제거하면 똑 같은 치료 성적을 낼 수 있음을 알게 되었습니다. (자세한 부분은 내시경 부분에서 다시 설명이 있습니다.) 


    그 외에도 배를 크게 절개 하지 않고 구멍을 몇 개 뚫어서 수술을 하는 복강경 수술 및 로봇을 이용해 좀 더 세밀한 수술을 할 수 있게 하는 로봇 수술 등의 최소 침습 수술 (minimally invasive surgery)가 조기 위암에 적용되고 있습니다. 이 밖에도, 위를 잘라낸 후 남은 위의 기능을 보존해 주기 위한 유문보존 위절제술, 미주신경 보존 위절제술, 근위부 위 절제술 등의 수술 방법들이 시도 및 그 결과가 연구 중에 있습니다.
  • 원격전이가 없는 진행성 위암
    진행성 위암은 암이 위의 가장 안쪽 층인 점막 층에서 발생하여 세 번 째 층이 근육층 이상까지 침범된 경우를 말합니다. 이 중에서도 다른 장기에 까지 암이 퍼지지 않은 상태를 “원격전이가 없는 진행성 위암”이라고 합니다. 이러한 경우도 수술의 목적은 암을 완전히 제거하는데 있습니다. 수술은 크게 위의 절제와 림프절의 절제로 나눌 수 있습니다.
  • 암 수술의 종양학적 원칙
    모든 암 수술은 암이 아닌 다른 수술과는 조금 다른 원칙이 있습니다. 수술 하는 과정에서 암을 직접 손이나 기계로 만지게 되는 경우, 그 자극에 의해서 암세포가 혈관을 타고 다른 곳으로 퍼져갈 수 있고, 만진 손이나 기계에 암세포가 오염될 수 있습니다. 이렇게 오염된 부위를 통해 다른 부위로 암세포가 퍼져갈 수 있습니다. 또한 배를 절개한 부분을 적절하게 보호하지 않으면 상처 부위가 수술 중에 암세포에 의해 오염되게 되어 향 후 상처 부위에 암이 재발하는 원인이 될 수 있습니다.
     
    따라서 암 수술 중에는 절개창 (상처)를 잘 보호해 주고, 암을 직접 만지지 않도록 항상 주의를 기울여야 합니다. 불필요하게 암을 만지지 않도록 주의해야 하며, 수술 중 불필요한 출혈이나 림프액 누출이 생기지 않도록 주의할 필요가 있습니다. 암세포를 남긴 채 위를 자르지 않도록 적절한 안전 거리를 확보한 후 위를 절제해야 하며, 이 모든 과정 중에 암이 한 덩어리로 제거될 수 있게 하여야 합니다. 수술 중 암이 직접 잘리거나 암에 있는 림프절이 잘리게 되면, 잘린 부위를 통해서 암세포가 배에 퍼질 수 있고, 이는 환자의 예후를 불량하게 만들 수 있습니다.
     
    따라서 위암 수술의 모든 과정에서 위와 같은 종양학적 원칙에 입각한 수술이 되도록 최선을 다 해야 합니다.
  • 위의 절제
    위를 얼만큼 절제할지의 여부는 암의 진행 정도 보다는 암의 위치와 크기, 눈으로 봤을 때 및 현미경으로 봤을 때의 유형 (육안형과 조직학적 유형)에 따라 결정이 됩니다.


    암의 위치가 위의 상부에 있고, 크기가 크면 암을 완전히 제거하고 남는 위가 거의 없기 때문에 암의 완전한 제거를 위해서 위를 완전히 제거하는 위전절제술을 시행할 가능성이 높게 됩니다. 반면에 암의 위치가 위의 하부에 있으면서 크기가 작은 경우, 암을 완전히 제거 해도 남은 위가 다시 음식이 내려갈 길을 만들기가 충분하기 때문에 위의 일부만 제거하는 위부분절제술이 가능하게 됩니다.


    육안적으로는 Borrmann형태라는 것이 있는데 이는 I형부터 IV형까지 나누어 집니다. 이 중 III형과 IV형, 그리고 조직학적으로 분화가 좋지 않은 미분화 선암이나 인환세포암의 경우 암이 눈에 보이는 것 보다 더 옆으로 퍼져있는 경향이 있기 때문에 눈으로 봐서 암이 없는 것처럼 보이는 부분에서 그냥 위를 절제한 경우, 잘린 위의 절단면에서 암세포가 나타나는 경우가 있습니다. 이는 남아있는 위에도 암이 남아있을 가능성이 있음을 의미하기 때문에 근치적 절제가 되지 않음을 의미하고, 재수술 등의 다른 치료를 고려해야 할 수 있습니다.


    따라서 이런 경우 보통 암이 눈에 보이는 부분보다 더 넉넉하게 위를 절제 해야 합니다. 보통 암이 있는 부분으로부터 적어도 약 2~5cm 정도의 안전한 거리를 확보한 다음에 위를 절제하게 되고, 절제 후 암의 잔존 여부가 애매한 경우 수술방에서 응급조직검사를 통해 암세포가 없음을 확인 하기도 합니다.
  • 림프절의 절제
    림프절은 위암이 위 바깥으로 퍼져 나가는 가장 흔하고 중요한 통로로 알려져 있습니다. 위는 다른 장기들에 비해서 혈관과 림프절이 매우 풍부하고 복잡하게 발달되어 있어 암세포가 림프절을 타고 어디까지 퍼져 있는지 예측하기가 매우 어렵습니다.


    진행성 위암과 같이 암이 위벽의 근육층 이상을 침범한 경우 림프절에까지 암세포가 진행되어 있을 가능성이 높기 때문에 암을 완전히 제거하기 위해서는 위의 절제뿐만 아니라 적절한 림프절의 절제가 반드시 필요합니다. 우리나라와 일본의 위암 치료 성적이 미국, 유럽 등의 서양에 비해서 월등히 우수한데 이는 우리나라와 일본에서는 오래 전부터 위암에서의 광범위한 림프절 절제술을 시행해 왔고 이에 따라 위암 수술에 대한 경험과 기술이 풍부하기 때문인 것으로 보고 있습니다.
     
    한 때 림프절 절제를 많이 하면 많이 할수록 위암 환자의 예후가 좋을 것이라는 생각으로 복부 대동맥 주변의 림프절까지 제거하는 D3 림프절 절제술이 시행 되었으나, 임상연구를 통해 D3 림프절 절제술은 수술 후 합병증을 증가시킬 뿐, D2 림프절 절제술에 비하여 환자의 생존률을 증가시키지 못한다는 것이 밝혀 지면서 현재는 D3 림프절 절제술은 잘 시행되고 있지 않습니다. 또한 여러 연구를 통해서 위에 가까이 위치한 림프절만 절제하는 D1 림프절 절제술에 비하여 D2 림프절 절제술이 위암 환자의 생존률을 크게 향상시킨다는 것이 입증이 되면서, 현재는 세계 주요 위암 치료 지침에서 D2 림프절 절제술을 하는 것을 권장 하고 있습니다.


    하지만 이 D2 림프절 절제술은 술기 자체가 어려워 경험이 적은 수술자가 시행할 경우에는 높은 합병증과 수술 관련 사망률을 일으키는 것으로 알려져 있어서, 외국의 경우 D2 림프절 절제술을 안전하게 시행할 수 있는 병원에서만 D2 림프절 절제술을 시행하게끔 권장하고 있습니다. 결론 적으로 현재, 진행성 위암의 수술에서는 D2 림프절 절제술이 표준 수술 방법으로 널리 인정 받고 있습니다.


  • 주변 장기의 동반 절제
    진행성 위암은 간혹 주변에 있는 다른 장기로 까지 침범 하기도 합니다. 위 전 후에 있는 식도나 십이지장, 위의 주변에 있는 간, 췌장, 비장, 장간막, 대장의 일부인 횡행결장 등의 장기로 위암이 직접 침범할 수 있습니다. 이런 경우 암을 완전히 제거하기 위해서 위암이 침범된 장기를 위와 함께 같이 동반해서 제거 해야만 생존률을 향상 시킬 수 있습니다.


    또한 위암이 위의 뒤쪽 (후벽)에 위치한 경우 암세포의 일부가 췌장의 표면 및 망낭 (omental bursa)에 오염되었을 수 있기 때문에 이러 한 경우, 대망 (greater omentum)을 제거하면서 망낭을 같이 제거하는 망낭절제술 (bursectomy)를 같이 시행해서 암세포가 남을 가능성을 줄여 주기도 합니다.


    암이 위의 상부에 위치하는 경우, 예전에는 위를 완전히 절제하면서 D2 림프절 절제를 위해서 췌장의 끝 부분인 췌장 꼬리 부분 및 비장을 항상 같이 제거하였습니다. 그러나 위 주변의 해부학적 이해도가 높아지고, 기구의 발달 및 수술 기의 발달에 힘입어 현재는 췌장이나 비장을 같이 제거하지 않고도 D2 림프절 절제가 가능하게 되었습니다. 또한 여러 연구를 통해서 위를 완전히 제거하면서 췌장 및 비장을 같이 제거 하는 경우, 수술 후 합병증은 많이 생기지만, 생존률 향상에는 도움을 주지 않는다는 것이 알려지면서 현재는 가능하면 위를 완전히 제거하는 경우에도 췌장이나 비장을 같이 제거하지 않습니다.
     
    다만, D2 림프절 절제술이 확실하게 된다는 것이 전제 조건인데, 즉 췌장 및 비장을 절제하지 않기 위해서 D2 림프절 절제술을 시행하지 않는 것은 바람직하지 않습니다. 또한, 위암이 직접 췌장이나 비장 주변에 침범된 것으로 의심 된다면, 암을 안전하게 완전히 제거하기 위해서 췌장이나 비장을 같이 제거해 주어야 합니다.


  • 진행성 위암에서의 최소 침습 수술 (minimally invasive surgery)
    복강경이나 로봇 수술 등의 최소 침습 수술의 경우 예전에는 술기가 어려워 제대로 D2 림프절 절제술을 시행하기 어려웠습니다.


    하지만 경험이 축적되고 수술 기술이 발달함에 따라서 현재는 일부 경험이 풍부한 외과 의사의 경우에는 최소 침습 수술로도 위암에서의 D2 림프절 절제술이 가능한 것으로 알려져 있습니다. 현재 우리나라와 일본에서 일부 실력이 검증된 외과 의사들에 의해서 진행성 위암 중 일부를 위해 복강경을 이용한 위암 수술 (D2 림프절 절제술)이 가능하고 안전한지에 대한 임상 연구가 진행 중에 있습니다.
  • 원격 전이가 있는 위암
    원격전이가 있다는 말은 위암이 위 주변에만 국한되어 있지 않고 다른 장기들까지 멀리 암이 퍼져있다는 것을 의미하며 보통 4기 암 혹은 말기 암으로 표현 됩니다.


    4기 암의 예후는 아직까지도 매우 불량한 것으로 알려져 있으며, 대부분 1년 이내에 사망하게 됩니다. 이러한 경우 대부분 암이 수술로 제거가 가능한 범위를 넘어서까지 퍼져 있는 상태로, 수술만으로는 완전히 제거가 어렵기 때문에 가능한 수술을 하지 않습니다.


    다만, 위암에서 지속적으로 출혈이 있는데 내시경 등의 다른 방법으로 해결할 수 없는 경우나, 위암이 음식물이 내려가는 길이 막혀서 식사를 할 수 없는 경우, 암 때문에 위에 구멍 (천공)이 생겨 복막염이 생긴 경우는 위를 절제하거나 내려가는 길을 새로 만들어 주는 수술을 하기도 합니다. 이런 경우를 위암의 고식적 치료라고 합니다. (위암 치료를 목적으로 하는 것이 아니라 위암에 따른 증상을 호전시키기 위한 수술) 
     
    그 외에도 일부 제한적인 전이암에서는 수수술적 치료가 시도되고 있습니다. 위암이 가장 많이 전이 되는 장기로는 복막, 간, 폐, 뼈 등 입니다. 복막은 배 안쪽을 감싸고 있는 막을 의미하며, 위암이 복막에 전이가 되어 있는 경우는 말기암이며 예후가 매우 좋지 않습니다.


    하지만 복막 전이가 일부분에만 국한 되어 있어 완전 제거가 가능한 경우에서는 수술을 하기도 합니다. 이러한 경우 눈에 보이지 않는 위암이 남아 있을 수 있지만 가능한 위암 세포를 줄이기 위해서, 위암과 림프절 절제술을 시행하고 눈에 보이는 모든 위암을 제거하는 적극적인 수술 (cytoreductive surgery)를 시행하기도 합니다. 수술 직후에는 배 안에 고온의 물 (42~43°C)과 항암제를 동시에 사용해서 남아있을지 모르는 암세포를 제거하는 “복강내 온열화학요법”을 통해 위암에 대한 치료효과를 극대화 시키고 있습니다.


    이러한 복강내 온열화학요법이 효과를 보기 위해서는 위 뿐 만 아니라 복강내에 존재하는 위암의 병소를 가능한한 철저하게 절제하여 배 안에 남아 있는 암을 최소화 해야 합니다. 이러한 복강내 치료가 어느 정도까지 암이 퍼져있는 경우에 효과가 있는지, 어떠한 항암제를 사용할 것인지, 항암요법의 시기 및 기간, 횟수 등에 대해서는 아직 통일된 의견이 없습니다.


    위암이 간에 전이되어 있는 경우에도 간혹 수술을 하기도 합니다. 이는 간에 전이된 암의 개수갯 많지 않거나 간의 한쪽 구역에 모여 있어, 간의 절제가 가능한 경우에 주로 위의 절제 및 D2 림프절 절제와 동반하여 간의 절제 혹은 고주파열치료 (radiofrequency ablation, RFA)를 동시에 시행하여 가능한 몸 안에 있는 암을 모두 제거합니다. 이와 같은 치료는 일부 환자에서 효과가 있는 것으로 보고되고 있으나, 아직까지 명확히 언제 어떤 환자에게 시행 해야 하는지에 대한 지침이 결정되어 있지는 않습니다.


    이처럼 다른 장기로의 전이가 있는 위암 환자의 경우에서도, 환자의 나이, 전신상태, 다른 질환의 동반 유무 등을 고려하여 일부 선택적으로 적극적인 수술을 시행 하기도 합니다.
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