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고인산혈증의 이해와 치료

등록일자
2013-10-17

고인산혈증의 이해와 치료

콩팥이란?

콩팥은 등쪽에 위치하며 척추 양쪽으로 허리 바로 위에 있습니다. 크기는 어른 주먹만한 정도로 무게는 약 150-250g정도이며 적갈색을 띤 강낭콩 모양을 하고 있습니다. 콩팥은우리 몸의 혈액을 깨끗하게 정화하는 장기로 단순히 소변만을 만드는 것이 아니라 몸 안에 쌓이는 각종 대사산물의 노폐물을 제거하는 등 인체에 필수적이고 복합적인 많은 기능을 하고 있는데 그 기능을 살펴보면 아래와 같습니다.

  • 소화된 음식물이나 약물 등의 노폐물을 제거합니다.
  • 체내의 수분과 염분의 양을 조절합니다.
  • 혈액과 체액의 전해질 및 산-염기 평형을 조절합니다.
  • 정상적인 호르몬 균형을 갖도록 도와줍니다.
  • 적혈구 형성을 자극하는 호르몬을 분비하여 빈혈을 예방합니다.
‘인’이란 무엇인가요?

투석환자의 식이요법 중 가장 소홀하기 쉬운 부분이“인 제한”식이일 것입니다. 왜냐하면 인의 조절이 안되어 나타나는 문제들은 만성적으로 진행되어 그 증상들이 빨리 나타나지 않기 때문입니다.“ 인”은 우리 몸에 없어서는 안될 중요한무기질로써 체내의 인의 무게는 체중의 1% 정도입니다. 그 중 80~90%가 뼈와 치아에 함유되어 있고 나머지는 세포와 체액, 혈액 등에 함유되어 있습니다. 이와 같이 인은 칼슘과 함께 우리 몸의 뼈와 치아의 주요 구성 성분이며 세포 대사 및 에너지 형성에도 중요한 역할을 하고 있습니다 건강인에게 권장되는 인은 하루800~1200 미리그람으로 섭취된 인은 소장에서 흡수되며 주로 소변을 통해 배설됩니다.

그러나 신장 기능이 저하되면 인이 제대로 배설되지 못하여 체내에 축적되므로“고인산혈증”을 일으키게 되는 것입니다. 인은 주로 유제품, 붉은 고기, 생선류, 닭고기, 계란, 견과류 등의 음식에 많이 함유되어 있습니다.

고인산혈증의 증상 및 부작용

고인산 혈증이란 혈액내 인이 크게 증가하는 현상으로 만성 신부전 환자에서 흔히 발생하는 대표적인 전해질 대사 장애입니다. 증상이 없는 경우도 있지만 간혹 심각한 문제가 나타날 수도 있습니다.

  1. 1. 체내 칼슘과 인의 조화
    인은 보통 혈액 속에서 칼슘과 균형을 이루고 있는데 이 균형은 뼈를 강하게 유지시키는데 필요합니다. 신장이 손상되어 더 이상 과잉의 인을 배출하지 못할 때 혈액속의 인의 수치는 높아지게 되며, 칼슘과 인의 균형이 깨지게 되므로 혈액속의 칼슘 수치는 낮아지게 됩니다.
  2. 2. 적절한 혈청 인의 목표치는 무엇인가요?
    최근 발표된 대한신장학회의 만성신질환 진료지침에 따르면 투석 환자에서는 투석 전 공복 혈청 인 수치를 3.5 ~ 5.5mg/dl , 그리고 칼슘과 인의 곱을 55mg2 /dl2 미만으로 유지할 것을 권장하고 있습니다.
  3. 3. 칼슘과 인의 균형이 깨지면 뼈에 무슨 일이 일어날까요?
    • 뼈가 약해집니다.
      혈액 내 인이 증가하면 상대적으로 칼슘은 저하되고 이 현상을 보상하기 위해서 부갑상선이 자극되어 부갑상선 호르몬을 분비시켜 뼈에서 칼슘을 빠져 나오게 합니다. 이는 우리의 몸이 정상적으로 칼슘과 인의 균형을 이루려고 하는 작용입니다. 시간이 지나면 더욱 많은 칼슘이 뼈에서 빠져 나오게 되며 이것이 “신성골이영양증”이라고 하는 뼈의 문제를 일으키게 됩니다.
      콩팥기능 감소 > 혈액 속의 인 증가 > 혈청 칼슘 저하 > (부갑상선 호르몬 상승) > 뼈 속의 칼슘 유리 > 뼈가 약해짐 > 신성골이영양증, 조직 내 칼슘침착
    • 혈관이 석회화 됩니다.
      혈액내 인과 칼슘이 과잉으로 존재할 경우 이들이 서로 결합하여 신장, 심장, 그리고 혈관에 석회화 침착 및 혈관 협착을 일으킬 수 있습니다.
      실제 인과 칼슘의 곱이 70이상이 되면 혈관, 피하, 관절, 심근, 안구 등을 비롯한 뼈 이외 조직의 전이성 석회화를 초래할 수 있습니다. 사지 말단으로 가는 혈관이 막혀 혈액 순환이 방해되어 찬물에 손, 발을 담그면 통증이 유발되고, 심하면 조직의 괴사가 일어나 말단 조직을 절단 해야 하는 경우도 생길 수 있습니다.
      특히 심장으로 혈액을 공급하는 혈관의 석회화는 심혈관계 질환의 위험성과 사망률을 높일 수 있는 것으로 알려져 있습니다. 주요 대규모 임상 연구들에서 혈청 인농도 증가는 전체 사망률 및 심혈관계 사망률 증가와 관련이 있다고 알려져 있어 적절한 수준으로 혈청 인 농도를 조절해 주는 것이 투석 환자 치료의 중요한 목표입니다.
고인산혈증의 치료

혈청 인, 칼슘 및 부갑상선 호르몬 관리는 만성 신질환 초기 단계부터 이루어져야만 하지만 콩팥기능이 정상의 4분의 1 이하 (잔여 신장기능 25% 이하)로 감소될 경우 더욱 세심한 주의가 필요합니다. 신질환 초기에는 일반적으로 육류와 우유 제품의 섭취를 제한하는 식사요법 (인 섭취를 1일 600 ~ 800mg으로 제한) 만으로도 인의 축적을 피할 수 있으나 만성 신질환이 진행됨에 따라 인의 배설량 또한 감소하므로 인의 체내 축적이 진행됩니다.
즉, 음식물의 인 섭취를 아무리 제한하여도 보통 하루 800~1200mg 의 인 섭취가 예상됩니다. 하지만 무리한 식사 제한은 기본적인 단백질 요구량을 섭취해야 하는 만성 신질환 환자들의 식사 지침과도 맞지 않는 경우가 많기 때문에 결국 효과적인 인 조절을 위해서는 투석 치료와 함께 식사요법 및 약물 요법의 병행 사용이 권장되고 있습니다.

  1. 1. 투석치료
    투석 치료를 통해서도 체내 인이 일부 제거되기는 하나 충분한 인이 제거되지 못하여 식사요법을통한 인의 섭취 제한과 함께 약물 요법이 필요한 경우가 많습니다.
  2. 2. 식사요법
    인은 우리가 먹는 대부분의 식품에 들어있고 투석과 함께 단백질 섭취량이 증가하면서 인 섭취량도 자연스럽게 증가되므로 식사내 인을 조절한다는 것은 매우 어려운 일입니다. 그러나 식사에 관심을 기울이면 식사를 통해 인 섭취를 낮출 수 있고 사용되는 약 용량도 줄일 수 있습니다.
    • 알고 갑시다 !
      • 인이 많이 들어있는 식품
        인이 많이 들어있는 식품
        유제품 우유, 치즈, 요구르트, 아이스크림
        채소 및 과일 말린 과일, 양송이 버섯, 느타리버섯, 쑥, 늙은 호박
        음료수 및 기호식품 쵸콜릿, 핫쵸코, 코코아, 콜라, 맥주
        지방군 해바라기씨, 로얄 젤리, 땅콩, 아몬드, 잣, 피스타치오, 호두
        곡류 현미, 잡곡, 오트밀, 옥수수, 검정 쌀, 차수수, 은행, 녹두, 차조, 메밀국수, 메밀묵, 녹두묵, 튀김가루, 빈대떡, 도토리묵
        어육류 대부분의 육류, 생선, 닭고기 등
    • 식품군별 인 함량 및 식이 섭취 요령을 알아봅니다.
      • 곡류군
        • 우리가 주식으로 먹는 곡류에는 인이 다량 함유되어 있습니다. 가능하면 저 인군 식품을 선택하시고 고 인군 식품은 가급적 섭취를 제한 하십시오.
        • 주로 콩 종류(대두, 검정콩, 녹두, 완두), 잡곡류(팥, 수수, 기장, 조), 도정되지 않은 곡류(현미, 통밀 등)는 인의 함량이 높습니다. 그러므로 잡곡밥, 현미밥 보다는 쌀밥, 흰밥으로 드시는 것이 인의 섭취를 줄일 수 있습니다.
        • 견과류(땅콩, 호두, 잣, 아몬드 등)는 인의 함량이 높으므로 가급적 피합니다.
        • 감자, 옥수수, 밤은 칼륨과 인이 모두 많이 들어 있으므로 먹는 횟수, 한번 먹는 양을 제한합니다. (감자 1개 = 고구마 1/2개 = 옥수수 1/2개 = 밤 6개)
        곡류군 인 함량
          곡류군
        저인군 백미, 쌀밥, 국수, 찹쌀국수, 밀가루, 식빵, 마카로니(건), 카스테라, 가래떡, 백설기, 인절미(콩고물 없는 것), 절편(흰떡), 크래커, 콘 후레이크
        중간 인군 메밀, 시루떡, 보리쌀, 팝콘, 호밀, 밤, 고구마
        고 인군 현미, 검정 쌀, 차수수, 오트밀, 차조, 율무, 은행, 옥수수, 팥, 녹두, 감자, 토란
      • 어•육류군
        • 곡류뿐 아니라, 육류나 생선, 가금류(닭고기 등), 알류 등과 같은 어•육류 군에도 인이 다량 함유되어 있습니다. 그러므로 어•육류 군의 섭취량이 많아지면 인의 섭취량도 자연히 많아집니다.
          하루에 섭취하는 단백질 특히, 어 육류 식품이 많지 않은지 확인해 보십시오.
          권장하는 것보다 더 많이 섭취하고 있다면 줄여야 합니다.
        • 어•육류를 한꺼번에 많이 먹는 경우는 인의 섭취가 너무 많아 인 결합제를 복용하더라도 인의 흡수가 많아지게 됩니다. 즉 하루 중 한끼에 어•육류 200g을 드시는 분과 하루 3끼에 어•육류 70g씩 나누어 드시는 분을 비교하면 3끼에 나누어 드시는 것이 훨씬 인 조절이 잘됩니다. 한꺼번에 과식하는 일이 없도록 하십시오.
      • 우유군
        • 우유나 유제품은 인의 함량이 매우 높은 식품으로 섭취량 조절이 필요합니다.
        • 우유 및 유제품이라 함은 우유 외에도 우유로 만든 아이스크림, 요구르트, 요거트, 치즈, 분유 등을 말하며 이들은 모두 비슷한 영양가를 가지고 있습니다. 따라서 우유만 섭취를 제한할 것이 아니라 유제품도 제한하셔야 합니다.
        • 혈액투석을 하는 대부분의 경우에는 하루에 1회 정도 유제품을 섭취하면 적당하며(우유 및 유제품을 모두 합쳐 1일 1컵(200cc) 을 넘지 않도록 함), 혈중 인이 높은 경우에는 당분간 우유 대신 1컵의 두유를 드시는 것도 방법입니다.
        • 아이스크림은 1주일에 2회 이하로 섭취하도록 합니다.
        • 유제품의 1회 적정 섭취량
          우유 200ml (1팩), 저지방우유 200ml (1팩), 락토 우유 200ml (1팩), 요구르트(액상) 300g (3개), 요구르트(호상) 200g (2개), 아이스크림 150g (1컵), 연유(가당) 60g (반컵), 전지분유 25g
        • 피해야 할 유제품
          초코렛 우유, 검은콩 우유, 검은콩 두유, 바나나 우유, 호두 우유, 초코렛 아이스크림, 호두 아이스크림, 땅콩•팥 아이스크림
    • 혈액투석환자의 건강한 식사법 (※ 1일 3끼 식사하자!)
      혈액투석환자의 건강한 식사법
      • 밥은 쌀밥으로!(잡곡밥은 칼륨, 인이 많앙요)
      • 한 그릇 음식을 이용!(볶음밥, 비빔밥, 덮밥류, 김밥, 주먹밥 등)
        • 고기, 계란 등 단백질을 꼭 넣는다.
        • 짜지 않게
      • 밥량 주의!(1그릇만 드세요)
      • 국 대신 숭늉을 먹자!
      • 숭늉 1번, 맑은 국 또는 된장국으로 2번
      • 탕, 찌개의 국물은 가급적 적게 먹는다.

      피해야 할 국/찌개 : 곰탕, 꼬리곰탕, 내장탕, 추어탕, 보신탕, 설렁탕, 해물탕, 조개탕, 오징어찌개, 된장찌개, 김치로 만든 모든 국, 찌개

      어육류 반찬
      • 고기, 생선, 계란, 두부 반찬 중 1가지는 매끼 섭취한다.
      • 살코기로 탁구공 크기 1~2개, 혹은 생선한토막 등을 먹는다.
      • 외식할 때 양념구이 보다는 생고기로, 회는 10~20점만 먹고, 밥을 미리 시켜서 함께 먹도록 한다.
      야채
      • 야채는 데쳐서 볶아 먹거나 무쳐 먹는다.
      • 야채는 매끼 1접시씩 먹는다.
      • 나물은 싱겁게, 파, 마늘, 참기름 많이 넣어서!
      • 튀김, 전을 자주 먹도록

      피해야 할 야채 : 갓, 고춧잎, 근대, 아욱, 비름, 쑥, 미나리, 부추, 쑥갓, 시금치, 양송이버섯, 물미역, 단호박, 늙은호박

      김치
      • 김치 대신 저염 무생채나 물김치건데기, 백김치를 소량 먹는다.
      • 하루에 1번만 김치 먹기(3쪽)
      • 배추김치는 잎보다 줄기부분이 소금이 적다.
      과일
      • 껍질은 꼭 벗긴다.
      • 1일 허용량을 지키자!
        사과 1/2개, 배 1/4개, 딸기 10개, 포도 20알, 거봉 10알, 오렌지 1/2개, 오렌지 쥬스 1/2컵(100ml), 수박 1쪽

      피해야 할 과일 : 토마토, 참외, 키위, 바나나, 천도복숭아, 멜론, 곶감, 앵두

      우유, 유제품
      • 하루에 요구르트 1개 또는 우유, 두유 1개
  3. 3. 고인산혈증의 약물 요법
    환자가 음식으로부터 섭취한 인이 혈액내로 흡수되는 것을 막기 위해 인 결합제라고 불리는 약을 복용하게 됩니다. 이 약은 위장관 안을 돌아다니며 자석처럼 인과 결합하여 인이 체내로 흡수되는 것을 억제하는 작용을 합니다. 위장관 안에서 인 결합제에 의해 결합되어 걸러진 인은 대장을 통해 체외로 배설됩니다. 씹어먹는 알약이나 삼켜먹는 알약의 제형을 갖춘 몇 가지 인 결합제가현재 사용되고 있고, 성분 별로는 칼슘 함유와 칼슘 비함유 인 결합제로 크게 나눌 수 있습니다.
    • 인 결합제의 종류
      • 칼슘 함유 인 결합제
        초산칼슘과 탄산칼슘이 주로 사용되고 있으며, 장 내에서 칼슘이 인과 결합함으로써 인의 체내 흡수율을 낮추는 효과가 있습니다. 초산 칼슘은 산/알카리 환경에서 모두 용해되므로 산성에서만 용해되는 탄산칼슘에 비해 인과 결합하는데 더 효과적입니다.
      • 칼슘 비함유 인결합제
        레나젤과 포스레놀 등이 있는데, 이런 약제들은 칼슘을 함유하고 있지 않기 때문에 고칼슘혈증을 일으키지 않으면서 체내에서 인산염을 효과적으로 제거할 수 있는 약제들입니다.
        이와 같은 칼슘 비함유 인 결합제들은 칼슘 함유제제보다 가격이 비싸다는 점(약 6배)이 단점이라고 할 수 있습니다.
      • 알루미늄 포함 인 결합제
        알루미늄을 포함한 인 결합제는 장기간 사용시 약제에 포함되어 있는 알루미늄이 체내에 축적되어 골연화증이나 뇌병증과 같은 독성이 발생할 수 있음이 알려져 현재는 그 사용이 매우 보조적이거나 제한적입니다.
        • 임상적으로 흔히 사용되는 인 결합제의 종류
          임상적으로 흔히 사용되는 인 결합제의 종류
          인 결합제의 종류 제한점
          알루미늄 함유 인 결합제
          • 암포젤
          장기간 사용 시 알루미늄의 축적에 의한 혈액학적, 신경학적, 골 대사 합병증을 초래하므로 현재는 임상적으로 잘 사용하지 않는다.
          칼슘 함유 인 결합제
          • 탄산칼슘
          • 초산칼슘
          • 구연산칼슘
          가장 널리 사용되나 칼슘의 일부가 위장관을 통해 흡수되어 고칼슘혈증과 그로 인한 합병증을 유발할 수 있다.
          비칼슘, 비알루미늄 함유 인결합제
          • 레나겔
          • 포스레놀
          혈청 칼슘을 증가시키지 않아 고칼슘혈증이 우려되는 환자에게서 유용하나, 가격이 비싸다는 점이 단점이라고 할 수 있다.
효과적인 약 복용방법

인 결합제는 위장관에서 식사에 포함된 인과 결합하여 대변으로 배출되기 때문에 식사와 함께 또는 식사 직후에 복용하는 것이 가장 효과가 좋으며 오심(토할것 같은 느낌)과 같은 부작용을 줄일 수 있습니다

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