바로가기
메인메뉴로 바로가기
콘텐츠 바로가기
하단메뉴로 바로가기
패밀리사이트 바로가기



심혈관지견

HOME 안에 건강/질환정보 안에 학술자료 안에 심혈관지견

폐동맥고혈압의 치료

등록일자
2011-03-18
  • 폐동맥고혈압의 개관

    I. 폐동맥고혈압의 개관

    폐고혈압 (pulmonary hypertension; PH)은 WHO 분류에 따라 특발성, 가족성 (유전성), 교원성 혈관 질환, 선천성 전신-폐 단락, 간문맥 고혈압 및 식욕 억제제 등을 포함한 약물들에 의해 유발되는 폐동맥 고혈압(pulmonary arterial hypertension; PAH) 과 좌측 심장 질환에 의한 폐정맥 고혈압 (pulmonary venous hypertension; PVH), 각종 폐질환과 저산소혈증에 의해 유발되는 폐고혈압, 만성 혈전 색전증에 의해 유발되는 폐고혈압과 유육종증과 같은 기타질환에 의한 폐고혈압 등 ‘비 PAH 폐고혈압(Non-PAH PH)’으로 분류된다. 그 중 폐동맥고혈압은 작은 폐동맥에 병변이 발생하여 혈관 내부공간이 줄어들고 점차적으로 폐혈관 저항이 증가하고, 결과적으로 우심실 후부하가 증가되어 우심실 부전과 조기사망이 발생하는 치명적인 질환이다. 본문에서는 폐동맥고혈압의 치료를 크게 고식적 치료(conventional treatment), 표적물질에 대한 치료, 수술적 치료 (targeted therapies)로 나누어 살펴보고, 전체적인 치료의 알고리즘에 대하여 검토하겠다.

    II. 폐동맥 고혈압의 치료

    1. 고식적인 치료 (Conventional Treatment)

    1) 생활습관개선
    일반적으로 폐동맥고혈압 환자에서 있어 우심부전 상태에서 용적조절이 중요하므로 식이요법을 통하여 염분을 제한하며 금연을 권고한다. 고도에 따른 저산소증으로 인한 폐혈관 수축이 일어날 수 있기 때문에 해수면으로부터 120m 이상에서 활동하는 것은 피하는 것이 좋다. 운동 시 폐동맥 압력이 급격하게 증가하기 때문에 신체적인 스트레스가 증가되므로 육체적인 활동을 제한할 필요가 있고, 힘겨운 육체적 소모나 아령 또는 역기를 드는 등의 등척성 운동(isometric exercise)은 실신 등을 유발할 수 있기 때문에 금지된다. 그렇지만 ACCF/AHA 2009 전문가의견에서는 견딜 수 있을 정도의 가벼운 걷기 운동 등 낮은 정도의 유산소 운동은 권장하고 있다. 폐동맥고혈압 환자는 임신 시 혈역학적 변동이 너무 커서 모성사망률이 30~50%까지 보고되므로, 임신은 피하거나 조기 인공중절이 추천된다.

    2) 칼슘통로차단제
    급성 약물 반응 검사(acute drug testing, acute vasoreactivity test)로서 흡입 산화질소, adenosine 정주, epoprostenol 정주와 같은 단시간 작용 폐혈관 확장제를 투입하여 평균 폐동맥압(mean pulmonary arterial pressure)이 10 mmHg 이상 감소하거나, 최종 평균 폐동맥압이 40 mmHg 미만으로 감소될 때 칼슘통로 차단제를 사용해야 한다. 용량은 고용량을 사용해야 하는데, nifedipine 240 mg/d나 amlodipine 20 mg/d이다. 만약 반응이 있다면 극적으로 폐동맥압과 폐혈관 저항이 하강을 보이고 증상도 호전되며 우심비대도 좋아지고, 생존율까지 향상된다. 그러나 장기적으로 20% 미만만 반응을 보여, 미국 FDA에서는 폐동맥고혈압 치료제로 인정하지 않고 있다.

    3) 산소공급
    산소공급은 동맥 산소포화도가 떨어진 환자에서 호흡곤란을 완화시키고, 우심실 허혈을 경감시킨다. 저산소가 폐혈관 수축을 일으킬 수 있으므로 산소포화도는 90% 이상 유지되어야 한다.

    4) 항응고제
    주로 폐동맥고혈압 환자를 대상으로 한 세 개 정도의 관찰연구에서 항응고 요법이 생명을 연장시킨다는 보고가 있었으며, ACCF/AHA 2009에서는 폐동맥고혈압 환자에서 와파린 항응고 요법을 추천하고 있으며, INR 2~3 로 맞추길 권장하고 있다.

    5) 이뇨제
    이뇨제는 말초부종을 완화시키고, 삼첨판막 역류가 심한 환자들에서 우심실의 용적 과부하(volume overload)를 줄이는 효과가 있다.

    6) Digoxin
    한 급성기 치료 연구를 보면 digoxin 정주가 심박출량을 약간 증가시키고, 혈중 norepinephrine 농도를 감소시킨다는 보고가 있다. 우심부전에 낮은 심박출량을 가진 환자나 심방 부정맥을 보이는 환자에서 추천된다.

    7) 정맥혈압승강제
    폐동맥고혈압 환자 중 우심부전이 심한 경우 급성기에 정맥으로 낮은 용량의 dobutamine, dopamine 등을 사용해 볼 수 있다.

    2. 표적물질에 대한 치료 (Targeted Therapy)

    1) Endothelin receptor antagonist (ERA)
    Endothelin-1은 혈관을 수축시키고, 혈관 평활근의 유사 분열 촉진 물질(mitogen)로 폐동맥고혈압의 발생에 주요한 역할을 한다. Endothelin (ET) 수용체 차단제로는 bosentan, aitaxentan, ambrisentan 등이 미국과 또는 유럽에서 허가되어 사용 중인데, 모두 경구용이며, 국내에서는 bosentan (Tracleer?)만 허가되어 사용되고 있고, ambrisentan (Volibris?)이 곧 허가될 예정이다.

    Bosentan은 비선택적으로 ET 수용체를 차단하는 경구용 약물로 WHO 기능분류 III~IV에서 허가되었으나, 최근 ACCP 가이드라인이나, Dana Point 심포지엄의 추천을 보면 ambrisentan과 함께 WHO II~III에서 주로 권장되는 것으로 나와 있다. 증상 호전과 운동능력 향상에 도움을 주고, 62.5mg bid를 첫 달에 쓰고, 둘째 달부터는 125 mg bid로 증량한다. 간기능 검사 이상이 나타날 수 있으므로 치료기간 동안에는 매달 모니터링 해야 하고, 빈혈이 유발될 수 있으므로 hematocrit를 매 3개월마다 체크해야 한다. 그 밖에 부종이 발생할 수 있으며, bosentan 사용 시 피임약의 약효가 감소되고, bosentan이 기형유발 물질이므로, 피임법을 꼭 콘돔 등의 ‘barrier technique’ 으로 바꿔야 한다. 아울러 남성 불임과도 관련이 있을 수 있으므로 가임을 원하는 젊은 남성에서는 사용에 주의해야 한다. 사이클로스포린이나 glyburide를 사용 중일 때 병용투여는 금기이다.

    2) Phosphodiesterase type 5 inhibitor (PDE-5 Inhibitor)
    산화 질소(nitric oxide)는 guanylate cyclase를 활성화시켜 cGMP를 생성하게 하여 혈관을 확장시킨다. 이때 PDE-5가 cGMP를 가수분해함으로써 작용시간이 짧게 되는데, PDE-5 억제제가 이 과정을 억제하여 cGMP의 효과를 향상시키고 연장시키는 것이다. 그리고 아마도 혈관 평활근 세포의 증식에도 관여할 것으로 예측된다. Sildenafil (Revatio?, Viagra?)과 tadalafil (Cialis?)이 있는데, 모두 경구용이고, 이미 발기부전 치료제로 사용되고 있는 물질들이며, 우리나라에서는 sildenafil만 Viagra? 형태로 사용할 수 있지만, 보험적용은 되지 않고 있다.

    Sildenafil은 특이적인 PDE-5 억제제로 SUPER-1 연구에서 20mg tid 요법으로 만족할만한 6 minute walking test 결과로 운동능력 향상을 보여주었다. 부작용으로 두통, 홍조, 소화불량과 코피 등이 있다.

    3) Prostacyclin 유도체들(Prostanoids)
    폐동맥고혈압 환자에서 prostacyclin synthase가 감소되어, 혈관 확장제이며 세포증식을 억제하는역할을 하는 PG I2 즉, prostacyclin의 생성이 적어지게 된다. Prostacyclin 유도체들(prostanoids)은 가장 먼저 ‘targeted therapy’에 도입되어 그 주류를 이루고 있다. 세 가지 대표적인 약제로 epoprostenol (IV), treprostinil (SC, IV), iloprost (inhaled,IV)가 있는데, 현재 국내에서는 inhaled iloprost (Ventabis?)만 허가되어 사용되고 있다.

    Iloprost는 WHO 기능분류 III이나 IV에서 흡입제로 허가되었고, 증상 호전과 운동 능력을 호전시키는 것으로 보고되었다(AIR 연구). 흡입제이기 때문에 보다 선택적으로 폐혈관에 작용할 수 있다는 장점이 있지만, 반감기가 30분 미만으로 짧기 때문에 한번 흡입당 2.5~5 mcg으로 하루 6~9번 사용해야 되고, 홍조, 기침, 두통과 턱 통증이 부작용으로 올 수 있다.

    Epoprostenol은 주사제로서 WHO 기능분류 III, IV에서 급성약물 반응이 없다면 증상 경감, 운동능력 및 생존율을 향상시킬 수 있다. 영구적인 중심정맥 도관이 설치되어야 하고, 펌프를 통해 주입된다. 부작용은 홍조, 턱 통증, 설사 등이 있다.

    Treprostinil은 epoprostenol의 유사체로서 WHO 기능분류 II~IV에서 허가되었고, epoprostenol보다 긴 반감기를 가지며, 실온에서 안정하고, 정주나 피하로 인슐린 펌프와 같은 작은 펌프로 줄 수 있다. 증상 호전과 운동능력 향상을 가져올 수있다. 그러나 피하 주사이기 때문에 주사부위의 통증이 치료를 그만두게 하는 주요원인이고, 부작용은 epoprostenol과 유사하다.

    3. 수술적 치료
    약물치료에도 반응이 없는 우심부전이 동반된 PAH 환자에서 폐/심폐이식으로 가는 가교 역할로서 심방중격 천공술(atrial septostomy)을 시행할 수 있다. 인위적으로 우→좌 단락을 만들어서 우심 충만압을 감소시켜 우심부전 증상을 해소하기도 하고 좌심 충만을 증가시켜 심박출량 증가를 기대해 볼 수 있겠다. 그렇지만, 워낙 중한 상태에서 시도되는 시술이라 시술에 따른 사망률이 15%까지 보고되고 있다.
    단일폐이식, 양측 폐이식 또는 심폐 이식 중 무엇을 할 지에 대한 결정은 수술 후 재관류 장애의 위험성(단일 폐이식의 경우)과 우심부전의 심한 정도(심폐 이식 대상)에 따라 결정되며, 이식 수술 후 1, 3, 5, 10년 생존율은 66%, 57%, 47%, 27%로 다른 질환들을 포함한 폐이식 전체 환자의 78%, 61%, 49%, 25%와 큰 차이를 보이지는 않았다.


    본 자료의 저작권은 해당 저자에게 있습니다. 사용을 원하실 경우에는 해당 저자에게 문의하여 주시기 바랍니다.

    콘텐츠 처음으로 이동


    네크워크 링크안내/사이트 정보