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심혈관지견

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Exercise-based Comprehensive Cardiac Rehabilitation

등록일자
2009-12-01
  • Exercise-based Comprehensive Cardiac Rehabilitation

    1. 심장재활의 역사

    1950년대 까지는 심장에 대한 약물의 개발이 거의 없었고, 심장 재활 개념이 도입되지 못하여 심근경색 환자의 치료는 수주간 절대 안정을 취하면서 일상생활을 제한하는 것이 일반적이었으며, 1970년대 까지도 3주 정도의 입원기간이 필요하였다. 운동에 기초한 심장재활 프로그램은 1951년에 Levine 등이 chair therapy 라는 개념을 도입하여, 심근경색 후 다음 날부터 앉아 있는 것이 예후가 더 좋음을 확인하였고, 본격적으로는 Wegener 등이 1971년에 4단계 심장 재활을 도입한 것이 현대 심장재활의 기초가 되었다.

    2. 심장재활의 목표치

    AHA/ACC에서는 심장 및 동맥경화 예방을 위한 목표치를 최근 제시하였고, 이는 다음과 같다.
    흡연 : 절대적 금연 (간접 흡연 포함)
    혈압 : 수축기 140mmHg 미만, 이완기 90mmHg 미만 유지, 당뇨 또는 신장 질환 동반 경우는 수축기 130mmHg 미만, 이완기 80mmHg 미만 유지.
    고지혈증 예방 : 저밀도 지단백 100mg/dl 미만 유지
    육체적 활동 : 매일 30분씩 운동 (최소 주5회 이상)
    체중 관리 : 체질량지수(BMI) 18.5~24.9kg/m2 유지
    당뇨 관리 : 헤모글로빈 A1C 7% 미만 유지

    3. 운동 재활 (exercise training)의 중요성

    최근의 여러 논문에서는 심근 경색 및 관상동맥 질환의 이차적인 치료 및 예방을 위해서 운동 재활의 중요성에 대해서 강조하고 있다. 대표적으로 2009년 Circulation지에서는 209명의 심근경색 환자를 대상으로 유산소 운동(aerobic exercise)과 무산소운동(resistance exercise) 및 이를 병행한 그룹과 운동을 시행하지 않은 그룹 간의 예후 차이를 보았을 때, 운동 4주 후에 flow-mediated dilation 검사법을 통해서 혈관 내피 세포의 기능을 확인한 결과 운동을 시행한 모든 그룹에서 운동을 하지 않은 그룹보다 좋은 결과를 보였으며, 운동을 하였던 그룹이 운동을 중지하였을 경우 다시 혈관 내피 세포의 기능이 악화되는 것을 확인하였다. 또한, 2009년 JAMA지에서는 2370명의 좌심실 수축기능이 35% 미만의 심부전을 환자를 대상으로 일상생활 능력치를 반영하는 KCCQ score가 운동을 시행했던 환자군에서 의미 있게 더 좋은 것을 확인하였고, 이는 관상동맥 협착 질환으로 인하여 발생한 심부전을 가진 환자군과 관상동맥 협착과 관계없는 심부전 환자군 모두에서 더 좋은 결과를 보였다.

    4. 운동 재활의 이점

    관상동맥 위험인자와 연관된 이점
    1. 고밀도 지단백 증가
    2. 중성지방 및 저밀도 지단백의 감소
    3. 비만도 감소 및 혈압 강하 효과
    4. 인슐린 감수성 향상 및 혈당의 조절
    5. 혈관 내피세포 기능 향상

    혈액학적인 이점
    1. 헤마토크릿 및 혈액의 점도 감소
    2. 혈액량의 증가
    3. 조직 및 세포로의 혈액 확산 증가
    4. 혈액 응고 방지 및 fibrin 용해 효과

    5. 관상동맥 질환 환자의 운동 처방
    공지사항 샘플
    환자군 운동강도 운동빈도 운동시간
    유산소 운동
     일반적인 관상동맥질환 최대심박수의 70~85% 주 3회 이상 회당 20분 이상
    무증상 허혈 동반시 최대심박수의 70~85% 주 3회 이상 회당 20분 이상
    협심증 동반시  최대심박수의 70~85% 또는 증상 발생전까지 주 3회 이상 회당 20분 이상
    혈관중재술시행시 최대심박수의 70~85%    
     보행중 통증 발생시 통증에 견딜 수 있을 때까지 주 3회 이상 회당 30분 이상
    심부전 동반시 최대심박수의 70~85%    
    무산소 운동
    관상동맥질환전체환자 최대강도의 30~50% 주 2~3회 12~15회 반복

    1. 심근경색 환자 : 퇴원 후 1주 후부터 최대 운동량의(maximum VO2) 50~60%로 운동 재활 시작
    2. 협심증 환자 : 증상이 발생할 수 있는 분당 맥박 수보다 10회 이전까지 시행, 운동 전 예방적 니트로글리세린 투여 고려
    3. 관상동맥 확장 성형술 시행 환자 : 시술의 부작용 및 합병증이 발생하지 않았을 경우, 시술 후 24~48시간 후 운동 재활 시작
    4. 관상동맥 우회로 수술 시행 환자 : 수술 후 회복의 정도에 따라서 수술 후 1주~2주 후 운동 재활 시작, 흉골의 회복이 완료(12주 정도) 되기 까지는 상체운동은 약하게 시행해야 함.

    6. 운동 재활의 금기증

    1. 불안정성 협심증
    2. 안정시 수축기 혈압 180mmHg 이상, 이완기 100mmHg 이상
    3. 기립성 저혈압 (기립시 20mmHg 이상 혈압 감소)
    4. 중증 대동맥 협착증
    5. 조절되지 않은 부정맥
    6. 3도 방실 차단
    7. 급성 심근염, 심막염
    8. 최근 발생한 폐색전증, 대동맥박리
    9. 조절되지 않는 당뇨, 갑상선 질환 및 전해질 이상

    7. 현재까지의 심장 운동 재활의 문제점과 향후 발전방향

    앞에서 살펴본 운동 재활의 여러 가지 장점이 있음에도 불구하고 미국에서는 약 25% 정도의 남성과 15% 정도의 여성에서만 적절한 심장 운동 재활 프로그램이 실행되고 있는 상태이며, 우리 나라에서는 이보다 훨씬 적은 빈도에서 재활 프로그램이 운영되고 있는 실태이다. 이의 가장 큰 원인은 환자의 주치의가 운동 재활이 필요한 환자를 심장 재활 전문의에게 의뢰하지 않는다는 것과 현재 우리 나라에서 운동 재활을 전문으로 하는 의료 인력이 크게 부족한 것 때문이라고 할 수 있다. 또한, 현재까지 운동 재활의 정형화된 프로그램이 확립되어 있지 않다는 것이 문제라고 할 수 있다. 향후에는 운동 재활의 전문 인력의 양성으로 다음과 같은 team approach 개념으로 관리하는 것이 반드시 필요할 것이다.

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