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심혈관지견

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심부전 치료의 최신지견

등록일자
2009-11-02
  • 심부전 치료의 최신지견

    심장 기능의 이상으로 호흡곤란이 생기거나 운동능력이 저하된 상태를 심부전으로 정의한다. 심부전의 주요 원인 질환은 심근경색 등의 허혈성 심장 질환과 고혈압이며 치료기술의 발전으로 심근경색으로 사망하는 환자가 줄어들고 고령인구가 빠르게 증가하면서 심부전 환자가 증가하여 심부전이 의학적인 측면뿐만 아니라 사회 경제적인 측면에서도 아주 중요한 질환으로 자리 잡게 되었다. 이번 호에서는 심부전의 치료에 관하여 새롭게 발표된 내용들에 대하여 알아보도록 하겠다.

    1. 약물치료

    베타 차단제의 사용
    흔히 심부전이 급격히 악화되었을 때 베타차단제는 심근의 수축력을 줄여주는 작용이 있으므로 중단하는 것이 일반적이다. 하지만 최근에 발표된 연구들에 의하면(OPTIMIZE-HF, J Am Coll Cardiol 2008; 52:190–9) 급성악화로 입원한 심부전 환자에서 베타 차단제의 용량을 줄이거나 중단하는 것은 환자의 예후를 더 나쁘게 하는 것으로 알려졌다. 따라서 명백한 이유가 있지 않는 한 베타 차단제는 심부전 환자의 급성 악화의 경우에 지속적으로 사용되어야 한다.

    스타틴 치료
    여러 연구에서 만성 심부전 환자에서 스타틴 치료가 도움이 된다는 것이 보고되었다. 하지만 대부분의 연구들이 소규모이거나 방법론적으로 약점이 있는 것들이었고 최근 발표된 대규모 연구들에서는(CORONA trial, N Engl J Med 2007;357:2248–61, GISSI-HF trial, Lancet 2008; 372: 1231–39) 스타틴 치료가 심부전 환자의 예후를 호전시키지 못하는 것으로 나타났다.

    Nesiritide, Istaroxime
    Nesiritide는 Recombinant human BNP 로서 Vasodilatory, natriuretic, lusitropic activity를 가져 급성악화를 보이는 심부전 환자에서 PCWP를 감소시키고 호흡곤란을 호전시키는 것으로 알려져 있지만 최근 시행된 연구에 의하면 (Circ Heart Fail. 2008;1:9-16) 외래에서 stage C, D의 심부전 환자를 대상으로 nesiritide를 주사하였을 때 예후를 호전시키지는 못하는 것으로 나타났다. 한편, Istaroxime은 inotropic 효과와 lusitropic 효과를 동시에 가지는 Na+/K+-ATPase inhibitor/sarcoplasmic reticulum calcium pump (SERCA2a) activator로서 최근 연구에서 심부전으로 입원한 환자에서 istaroxime을 사용하였을 때 PCWP를 감소시키고 심실의 이완기능을 호전시키며 수축기 혈압은 올리면서 심박수는 낮추는 것으로 나타났다. (Am Heart J 2009;157:1035-41, J Am Coll Cardiol 2008;51:2276–85).

    Ghrelin, testosterone
    Ghrelin 은 GH releasing peptide로서 혈관을 확장시키고 심박출량을 증가시키는 작용이 있다. Synthetic ghrelin (2 g/kg twice a day)을 10명의 심부전 환자에서 3주간 주사하였을 때 좌심실의 호전되고 운동능력이 향상되며 근육의 wasting이 감소되는 것이 보고되었다. (Circulation. 2004;110:3674-79). 심부전 치료에서 테스토스테론의 효과에 대한 연구도 있었는데 76명의 중등도에서 중증의 남자환자를 대상으로 테스토스테론을 공급하였을 때 증상과 운동능력이 향상되는 것이 보고되었다. (Eur Heart J 2006;27:57-64). 하지만 이러한 호르몬을 이용한 연구들은 대부분 소규모로 아직 더 많은 연구가 필요한 실정이다.

    2. 비약물 치료

    심실 재동기화 치료 (Cardiac resynchronization therapy, CRT)
    심부전 환자에서 심실이 동시에 수축하지 못하여 심박출의 효율성이 떨어지는 경우가 흔하며 이를 치료하기 위해 양심실을 동시에 pacing하는 CRT사용이 증가하고 있다. 현재까지 알려진 전통적인 CRT의 적응기준은 적절한 약물치료에도 NYHA III 또는 IV의 심부전 증상이 있으면서 좌심실 구혈율(LVEF)이 35%이하이고 심전도상 QRS가 120 ms이상인 경우로 되어 있다. 하지만 이런 환자 중 20~30%는 CRT를 시행하여도 호전이 없는 non-responder로 이러한 전통적인 기준 외에 환자의 반응을 좀 더 정확히 예측하기 위해 심초음파를 이용한 여러 가지 연구들이 진행되었으나 심초음파 상의 어떠한 지표도 현재까지의 가이드라인과 비교하여 CRT 환자를 선정하는데 있어 권장되지 못하는 것으로 보고되었다. (PROSPECT, Circulation 2008;117:2608-16).

    기계적 순환보조 (Mechanical support)
    심장기능을 보조하는 여러 가지 보조기구들에 대한 연구, 개발도 활발히 진행되고 있으며 HeartMate II는 작은 크기와 긴 지속시간을 보이는 심실보조 장치로 기존의 장비가 박동성이었던 것에 반하여 비박동성 보조장치라는 특징을 가지고 있다. 이 장치를 이용한 연구에서 기존의 보조장비와 비교하여 증상과 운동능력을 비슷한 정도로 호전시킬 수 있음이 보고되었다(Circulation 2007;116:I5–18). 또한 확장성 심근병증 환자에서 fabric mesh device(CorCap)를 이용하여 심장을 감싸는 수술을 하여 circumferential diastolic support를 제공하고 좌심실의 wall stress를 감소시키고자 하는 연구들이 있었는데 이러한 수술을 통해 심실의 재형성을 막고 예후를 호전시킬 수 있음을 보고하였다(Ann Thorac Surg 2007;84:1236–42).


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